常住户口所在地：________________________________
对方姓名：________________性别：____国籍：________
出生日期：____年___月___日 民族________职业：________
文化程度：_______ 身份证件号：________________________
常住户口所在地：________________________________
本人与对方于____年___月___日在__________________婚姻登记处登记_______ (结婚/离婚) 。本人与对方至今仍维持该状况,现因婚姻登记证_______ (遗失/损毁) ,申请补领。
本人上述声明完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。
声明人：____________ 监誓人：____________
_____年____月____日 _____年____月____日
（注：声明人签名须在监誓人面前完成）
附件11:
补发婚姻登记证审查处理表
申请人情况 对方情况
姓名、性别
出生日期 年 月 日 年 月 日
身份证件号
国 籍
补发证件类型 (结婚证/离婚证)
补发原因 (遗失/损毁)
登记日期 年 月 日
登记机关
提供证件材料
审查意见
补发日期 年 月 日
补发证件字号
证件印制号
承办机关名称
登记员签名 年 月 日
当事人领证签名或按指纹 男方： 年 月 日 女方：年 月 日
备注
当事人照片：
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